Каждый человек время от времени сталкивается с проблемой кровотечения той или иной сложности. Величина кровопотери может быть незначительной и не нести никакой угрозы здоровью. При массивных кровотечениях счет идет на минуты, поэтому нужно знать, как с ними справиться.
В целом каждому человеку известны наружные признаки потери крови. Но рана на теле и следы крови — это далеко не все. Иногда кровотечение проходит скрыто или не воспринимается достаточно серьезно. Следует обратить внимание на общие признаки:
- бледность;
- холодный пот;
- учащенное сердцебиение;
- тошнота;
- мушки перед глазами;
- звон в ушах;
- жажда;
- помутнение сознания.
Эти симптомы могут быть предвестниками геморрагического шока, развившегося при обильном кровотечении.
Рассмотрим подробнее особенности разных категорий кровопотерь и чем опасна каждая из них.
В медицинской практике выделяют несколько критериев классификации потерь крови. Рассмотрим основные их виды. В первую очередь, выделяют такие кровотечения:
- капиллярное;
- венозное;
- артериальное;
- паренхиматозное.
Важно: наиболее опасными являются артериальный и паренхиматозный (внутренний) типы.
Также классификация подразумевает разделение на такие группы:
- Острая кровопотеря. Единоразовая потеря крови в значительном объеме.
- Хроническая. Незначительное кровотечение, часто скрытое, продолжающееся в течение долгого времени.
- Массивная. Потеря большого объема крови, падение артериального давления.
Вам будет полезно узнать также о кровотечение из ротовой полости на нашем сайте.
Выделяют отдельные виды, в зависимости от того, какая причина вызвала кровотечение:
- Травматическое — при повреждении тканей и сосудов.
- Патологическое — патологии кровеносной системы, внутренних органов, заболевания и опухоли.
Чем больше тяжесть кровопотери, тем серьезнее ее последствия. Различают такие степени:
- Легкая. Потеряно менее четверти общего объема циркулирующей крови, состояние стабильное.
- Средняя. Обильная кровопотеря, в среднем 30–40%, требуется госпитализация.
- Тяжелая степень. От 40%, несет серьезную угрозу жизни.
Степени острой кровопотери также характеризуются тяжестью геморрагического шока:
- 1 — потеряно около 500 мл крови;
- 2 — около 1000 мл;
- 3 — 2 литра и более.
Показатель | Степень тяжести кровопотери | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |
ЧСС, мин | <100</td> | >100 | >120 | >140 |
Почасовой диурез, мл | >30 | 20-30 | 5-15 | анурия |
Уровень сознания | Легкое возбуждение | возбуждение | спутанное | прекома |
Тест заполнения капилляров | N | замедленный | Очень замедленный | Заполнение отсутствует |
Объем кровопотери, мл | <750</td> | 750-1500 | 1500-2000 | >2000 |
Дефицит ОЦК, % | <15</td> | 15-30 | 30-40 | > 40 |
Таблица: Классификация по степеням тяжести
По критерию обратимости различают такие фазы шокового состояния:
- компенсированная обратимая;
- декомпенсированная необратимая;
- необратимая.
Но как определить объем потерянной крови? Существуют такие способы определения:
- по общим симптомам и типу кровотечения;
- взвешивание повязок с кровью;
- взвешивание больного;
- лабораторные анализы.
Чтобы предотвратить синдром геморрагического шока и прочие осложнения, важно правильно и своевременно оказать помощь пострадавшему. При потере крови последствия могут варьироваться от временной слабости и анемии до отказа некоторых органов и летального исхода. Смерть наступает при кровопотере свыше 70% от ОЦК.
Первая помощь при кровотечении заключается в сокращении интенсивности кровопотери и ее полном прекращении. При незначительных травмах достаточно наложить стерильную повязку.
Если речь идет об обильном венозном кровотечении, понадобится тугая повязка и дальнейшая помощь врачей. При артериальном кровотечении не обойтись без жгута, с помощью которого пережимается артерия.
При внутренних кровотечениях человеку следует обеспечить полный покой, можно приложить холод к поврежденному месту. Нужно немедленно вызвать «скорую помощь», а до их приезда обеспечить человека обильным питьем и поддерживать его в сознании.
Виды кровотечений | Особенности кровотечений | Оказание первой помощи |
1. Капиллярное кровотечение | Повреждаются мелкие кровеносные сосуды. Вся раневая поверхность кровоточит, как губка. Обычно такое кровотечение не сопровождается значительной потерей крови и легко останавливается. | Рану обрабатывают йодной настойкой и накладывают марлевую повязку. |
2. Венозное кровотечение | Цвет струи темный из-за высокого содержания в венозной крови гемоглобина, связанного с углекислым газом. Сгустки крови, возникающие при повреждении, могут смываться током крови, поэтому возможна большая кровопотеря. | На рану необходимо положить давящую повязку или жгут (под жгут необходимо положить мягкую прокладку, чтобы не повредить кожу). |
Распознается по пульсирующей струе ярко-красной крови, которая вытекает с большой скоростью. | Необходимо пережать сосуд выше места повреждения. Нажимают на точку пульса. Накладывают жгут на конечность. Максимальное время наложения жгута 2 часа для взрослых и 40-60 минут для детей. Если жгут держать дольше, может наступить омертвление тканей. | |
4. Внутреннее кровотечение | Кровотечение в полость организма (брюшную, черепную, грудную). Признаки: липкий холодный пот, бледность, дыхание поверхностное, пульс частый и слабый. | Полусидячее положение, полный покой, лед или холодная вода прикладываются к предполагаемому месту кровотечений. Срочно доставить к врачу. |
Таблица: Первая помощь при разных видах кровотечений
В больнице производится определение величины кровопотери, и на основании данных назначается дальнейшее лечение. При существенных рисках применяется инфузионная терапия, то есть переливание крови или отдельных ее компонентов.
При потере большого объема крови возможны такие осложнения, как анемия и оседание сосудов. При серьезных внутренних повреждениях может понадобиться хирургическое вмешательство. В остальном же необходимо направить усилия на естественное восстановление организма.
Так как при кровотечениях утрачивается большое количество эритроцитов, важно знать, как восстановить эти клетки для полноценного снабжения тканей кислородом. Рекомендуется ввести в свой рацион продукты для кроветворения:
- гранат;
- красное мясо;
- печень;
- рыба и морепродукты;
- семечки;
- зелень;
- яблоки;
- орехи;
- свекла;
- черника.
Совет: эти продукты нужно употреблять независимо от того, страдаете ли вы кровопотерями. Это отличная профилактика железодефицитной анемии.
Для предотвращения кровопотерь старайтесь избегать травм, в том числе тупых ударов и падений. Также следите за своим здоровьем и своевременно лечите заболевания, независимо от того, к какой системе организма они относятся.
Источник: MoyaKrov.ru
Доступность препаратов крови
Анестезиологи должны быть осведомлены о глобальном состоянии обеспечения препаратами крови. Несмотря на то, что кровь может быть признана безопасной в соответствии с текущими стандартами, она может служить источником неизвестных патогенных факторов.
♦ В развитых странах вся получаемая от доноров кровь подвергается скринингу на предмет переносимых с ней патогенов. В развивающихся странах лишь 53% образцов тестируется на содержание ВИЧ и вируса гепатита B, еще более ограничено выявление вируса гепатита C.
♦ 5-10% случаев заражения ВИЧ во всем мире связано с трансфузиями инфицированной крови и ее компонентов. Еще большее число реципиентов подвергаются инфицированию вирусами гепатита B и C, сифилисом и прочими инфекционными агентами, например, возбудителем болезни Чагаса.
♦ Отмечается дефицит препаратов крови. Живущие в развитых странах 20% жителей планеты имеют доступ к 60% мирового запаса препаратов крови. Оставшиеся 80% населения, сосредоточенные в развивающихся странах, вынуждены довольствоваться лишь 20% от мирового запаса безопасных и проверенных трансфузионных сред.
Кислородотранспортная функция крови
Кислород переносится кровью в двух формах. Большая часть транспортируется в связанном с гемоглобином виде, в то время как незначительное количество O2 представлено в растворенном в плазме виде. В условиях полного насыщения, каждый грамм гемоглобина способен переносить 1,31 мл кислорода. Таким образом, каждый литр крови при концентрации гемоглобина 150 г/л и SaO2 = 100% (PO2 > 100 mmHg) способен переносить около 200 мл кислорода. При данном значении PO2 объем растворенного в плазме кислорода достигает лишь 3 мл/литр. При рассмотрении вопроса адекватности доставки кислорода следует принимать в расчет три основных фактора: концентрация гемоглобина, сердечный выброс и оксигенация (сатурация).
Доставка кислорода к тканям
Количество кислорода, которое доставляется каждую минуту к тканям организма известно под названием доставка кислорода (DO2) и соответствует произведению сердечного выброса (СВ) и содержания кислорода в артериальной крови (CaO2).
Доставка кислорода (мл O2/мин) = СВ (л/мин) x Hb (г/л) x 1,31 (мл O2/1 г Hb) x SaO2
У здорового взрослого человека получаем следующее значение DO2: 5000 мл крови/мин x 200 мл O2/1000 мл крови = 1000 мл O2/мин.
Влияние кровотечения на доставку кислорода
В снижение тканевой доставки кислорода при кровотечении вносят вклад несколько составляющих. Они суммированы в представленном ниже уравнении:
↓СВ x ↓HЬ x ↓SаO2 = ↓тканевая доставка кислорода
При значительной кровопотере происходит снижение кислородной емкости крови и объема циркулирующей крови (ОЦК), что вкупе приводит к падению доставки кислорода. Вовремя начатая инфузионная терапия позволяет сохранить состояние нормоволемии, что сопровождается поддержанием нормального значения или повышением сердечного выброса (СВ) и предупреждает падение доставки кислорода. Замещение объема кровопотери кристаллоидными или коллоидными средами сопровождается, кроме того, разведением компонентов крови или гемодилюцией. На начальном этапе терапии это приводит к снижению вязкости крови, что улучшает капиллярный кровоток и сердечный выброс и улучшает тканевую доставку кислорода. Таким образом, ключевой целью терапии кровопотери является поддержание нормоволемии на всем протяжении периоперационного периода. При падении уровня Hb ниже 70-80 г/л увеличение сердечного выброса (СВ) не способно более компенсировать анемизацию, что ставит вопрос о необходимости гемотрансфузии.
Замещение объема кровопотери
Для замещения объема кровопотери необходимо внутривенное введение инфузионных сред:
♦ Кристаллоидные растворы, в частности, изотонический раствор NaCl или раствор Рингер-лактат покидают сосудистое русло быстрее, чем коллоиды. Объем данных растворов должен приблизительно в 3 раза превышать объем кровопотери.
♦ Коллоиды вводятся в объеме, соответствующем объему кровопотери.
♦ 5% раствор глюкозы практически не оказывает влияния на объём циркулирующей крови (ОЦК) и не должен использоваться при острой кровопотере.
Показания к гемотрансфузии
В основе суждений о допустимом уровне гемоглобина у пациента, которому предстоит плановое вмешательство, должен лежать индивидуализированный подход. Решение о необходимости трансфузии должно приниматься с учетом клинической оценки состояния больного и характера предстоящей процедуры. Точная оценка объема кровопотери и корректное ее замещение представляет рациональную основу применения крови и ее компонентов.
Оценка кровопотери
С целью точной компенсации объема кровопотери необходимо на протяжении всего вмешательства непрерывно мониторировать объем хирургической кровопотери, что имеет особое значение у новорожденных и детей, в случае которых даже небольшой объем крови может представлять значительную часть объёма циркулирующей крови (ОЦК) (таблица «Объем циркулирующей крови в разных возрастных категориях»).
Расчет объема кровопотери в операционной
◊ Взвесьте сухие салфетки и тампоны
◊ Взвесьте пропитанные кровью тампоны и салфетки, как только они стали не нужны, и вычтете из полученного значения вес сухих материалов (1 мл крови весит приблизительно 1 грамм)
◊ Вычтете вес пустых емкостей отсоса из веса заполненных
◊ Приблизительно оцените объем крови, впитанной хирургическим бельем, подтекающей под пациента и попавшей на пол
◊ Для окончательной оценки объема кровопотери отметьте объем жидкостей, использованных для санации и ирригации, и вычтите их вес из полученного предварительного значения объема кровопотери
Мониторинг признаков гиповолемии
Общая анестезия может маскировать многие центральные и вегетативные признаки значительной гиповолемии. Классическая картина включает беспокойство, нарушения сознания, тахикардию, гипервентиляцию (чувство нехватки воздуха), холодный пот и жалобы на чувство жажды. Ни один из представленных признаков, разумеется, не может быть выражен во время общей анестезии. Гипотензия может быть связана с рядом факторов, но гиповолемия должна стоять среди первых причин, подлежащих исключению.
Переливание крови
Решение о проведении гемотрансфузии может быть принято с использованием двух ниже приведенных методов:
♦ Метод расчета процентного отношения
Выберете должный ОЦК пациента и объем крови в процентном отношении, потеря которого не сопровождается риском для пациента, с учетом текущего его состояния и при условии поддержания нормоволемии (таблица «Приемлемая кровопотеря и гемодилюция (Hb, Hct) в зависимости от состояния пациента»).
♦ Метод гемодилюции
Выберете наименьший приемлемый уровень Hb или гематокрита (Hct), который не сопровождается риском для пациента (таблица «Приемлемая кровопотеря и гемодилюция (Hb, Hct) в зависимости от состояния пациента»). Используя представленную формулу, рассчитайте допустимый объем кровопотери, превышение которого потребует проведения гемотрансфузии. Пока кровопотеря не превысила допустимые пределы, она должна компенсироваться кристаллоидными или коллоидными средами с целью поддержания нормоволемии. По достижению допустимой границы в лечение кровопотери должны быть включены препараты крови.
Допустимая кровопотеря = ОЦК x (Hbперед операцией — Hbминимально допустимый) / Среднее значение Hb
Источник: f-help.ru
Клиническая оценка тяжести кровопотери является исторически самым ранним способом определения нарушений постгеморрагических нарушений гомеостаза, но в настоящее время – самым распространенным способом. Описание основополагающих клинических признаков травматического повреждения с острой кровопотерей мы находим уже в дневниках Н. И. Пирогова, относящихся к периоду Крымской кампании 1854 года: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно… ». Клиническая характеристика кровопотери, основанная на оценке уровня сознания, окраски и температуры кожных покровов, тонуса периферических вен, частоты пульса и дыхания, актуальна и в настоящее время.
Скрининговым методом оценки тяжести кровопотери является предложенный в 1967 году Алговером и Бури шоковый индекс, представляющий собой отношение частоты сердечных сокращений к систоличекому артериальному давлению. Чем выше индекс, тем массивнее кровопотеряе и хуже прогноз. В норме индекс равен 0, 5. Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери:
Величина шокового индекса |
Ориентировочный дефицит ОЦК |
0, 8 |
10% |
0, 9 – 1, 2 |
20% |
1, 3 – 1, 4 |
30% |
1, 5 |
40% |
В связи с этим, все большему числу клиницистов представляются более физиологически обоснованными и клинически значимыми классификации кровопотери, основанные на клинически определяемой степени резистентности к ней организма. Именно уровень компенсации перенесенной кровопотери представляет несомненный практический интерес, ведь все последующие лечебные мероприятия направлены на стабилизацию функций организма, в той или иной степени нарушенных при кровотечении. Несомненно, к тому же, что в экстренной ситуации целесообразной и практически применимой является такая система оценки кровопотери, которая бы на основании минимального количества параметров позволяла адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но уже и на догоспитальных этапах медицинской помощи. Так, Н. А. Яицкий и соавт. (2002) разделяют острую кровопотерю на три степени только на основании величин АДсист и ЧСС (табл. 1)
Таблица 1. Изменения АД и ЧСС при различной степени кровопотери (по Н. А. Яицкому с соавт. , 2002).
Степень кровопотери |
Лежа на спине |
Сидя |
||
АДсист, мм Hg |
ЧСС, в мин |
АДсист, мм Hg |
ЧСС, в мин |
|
Легкая |
120 и более |
70 — 80 |
100 и более |
90 и менее |
Средняя |
100 и более |
До 100 |
75 и более |
До 120 |
Тяжелая |
Менее 100 |
Более 100 |
Менее 75 |
Более 120 |
Являясь отражением состояния макроциркуляции и, весьма ориентировочно, состояния микроциркуляции, измерение АД может служит быстрым методом оценки гемодинамики и проведения простого ее мониторинга.
К сожалению, предложенные классификации острой кровопотери, основанные на анализе только лабораторных данных, оказываются несостоятельными ввиду невозможности применения их в ранние сроки кровотечения. При массивном кровотечении в первые часы показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита остаются в пределах исходных значений, т. к. не успевает развиться аутогемодилюция. В некоторых работах прямо указывается, что величина гематокрита лишь отражает проводимую инфузионную терапию, но не является показателям наличия и выраженности кровотечения. Лишь спустя 6-24 часа вследствие аутогемодилюции, проведения заместительной инфузионной терапии показатели красной крови снижаются и позволяют рассчитать предварительный объём кровопотери. Уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в периферической крови в ранние сроки кровотечения (1-2 сутки) не отражают истинной тяжести возникшей кровопотери, что затрудняет изолированное использование этих гематологических показателей на ранних этапах диагностики (В. Н. Липатов, 1969; Вострецов Ю. А. , 1997).
В современной клинической практике наибольшее распространение получили методы оценки тяжести кровопотери, имеющие в своей основе анализ комплекса клинических и рутинных лабораторных критериев.
В 1982 году Американская коллегия хирургов на основании интегрального анализа десятков тысяч случаев острых кровотечений различной этиологии, предложила дифференцировать кровопотерю на 4 класса кровотечений в зависимости от клинической симптоматики (по P. L. Marino, 1998):
класс I – при этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя; ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС увеличивается не менее, чем 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное (соответствует потере 15% объема циркулирующей крови или менее) ;
класс II – основным клиническим признаком его является ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее, чем на 15 мм. рт. ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное, в положении лежа АД нормальное или несколько снижено, диурез сохранен (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК) ;
класс III – проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией менее 400 мл/сутки (соответствует потере от 30 до 40% ОЦК) ;
класс IV – проявляется коллапсом и нарушением сознания до комы (потеря более 40% ОЦК).
В современной рациональной трансфузиологии основными ориентирами оценки тяжести кровопотери также являются адекватное сознание, достаточный диурез (> 0, 5 мл/кг/час), отсутствие гипервентиляции, показатели гемокоагуляции, динамика центрального венозного, пульсового и среднего динамического давления, изменение артерио-венозной разницы по кислороду (А. П. Зильбер, 1999; В. С. Ярочкин 1997, 2004).
Одной из последних отечественных классификаций острой кровопотери предложена А. И. Воробьевым (2002). Автор подчеркивает, что именно клинические, а не лабораторные показатели должны являться определяющими в оценке тяжести кровопотери (табл. 2).
Таблица 2. Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (по А. И. Воробьеву с соавт. , 2002).
Показатель |
Степень тяжести |
|||
I |
II |
III |
IV |
|
Пульс, в мин. |
< 100 |
> 100 |
> 120 |
> 140 |
АД |
Нормальное |
Нормальное |
Понижено |
Резко понижено |
Пульсовое давление |
Нормальное или повышено |
Понижено |
Понижено |
Резко понижено |
ЧДД, в мин. |
14 — 20 |
20 — 30 |
30 — 40 |
> 40 |
Почасовой диурез, мл |
> 30 |
20 — 30 |
5 — 15 |
Отсутствует |
Состояние ЦНС |
Легкое возбуждение |
Возбуждение |
Заторможенность |
Прекома |
Объем кровопотери, мл (% ОЦК) |
< 750 (< 15) |
750 – 1500 (15 – 30) |
1500 – 2000 (30 – 40) |
> 2000 (> 40) |
В повседневной клинической практике мы используем классификацию тяжести кровопотери, основанную как на оценке клинических критериев (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на оценке основополагающих показателей картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2005). Классификация различает четыре степени тяжести острой кровопотери:
I степень (легкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит – не менее 40%. Отражает величину дефицита ОЦК до 15%.
II степень (кровопотеря средней тяжести) – из клинических симптомов определяется ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт. ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 ударов в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80 – 100 г/л, гематокрит – в пределах 30 – 40%. Отражает величину дефицита ОЦК 15 – 25%.
III степень (тяжелая кровопотеря) – клинически определяются признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные наощупь, выраженная бледность кожи и слизистых), гипотония (АДсист находится в пределах 80 – 100 мм рт. ст. ), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/час), уровень гемоглобина находится в пределах 60 – 80 г/л, гематокрит – в пределах 20 – 30%. Отражает величину дефицита ОЦК 25 – 35%.
IV степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – из клинических симптомов характерными являются нарушение сознания, глубокая гипотония (АДсист менее 80 мм рт. ст. ), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина находится ниже 60 г/л, гематокрита – 20%. Отражает величину дефицита ОЦК больше 35%.
В основу данной классификации положена оценка наиболее значимых клинических симптомов, отражающих реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в данной ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для определения показаний для трансфузии эритроцитарной массы.
Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными в силу успевшей развивиться за данный период гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует проводить, учитывая показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормальных значений.
Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется нам приемлемой и удобной именно для клиники ургентной хирургии, как минимум, по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, возможность определения степени кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет решить вопрос о необходимости начала инфузионной терапии и госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии.
По нашим наблюдениям из 1204 пациентов с ОГДЯК у большей части (35, 1%) пациентов при госпитализации была диагностирована кровопотеря II степени. С кровопотерей III и I степеней были госпитализированы соответственно 31, 2% и 24, 8% пациентов. Доля пациентов с кровопотерей IV степени составила 8, 9%. Доля пациентов с кровопотерей I степени с увеличением возраста пациентов имела тенденцию к снижению с 33, 5% у больных моложе 45 лет до 2, 3% у больных старческого возраста, что может быть объяснено уменьшающейся с возрастом резистентностью организма к кровопотере и возникновением выраженной клинической манифестации при сравнительно меньших темпах геморрагии. Напротив, массивная кровопотеря для больных пожилого и старческого возраста приобретает характер фатальной уже на догоспитальном этапе, о чем свидетельствует снижение доли больных с кровопотерей III и IV степеней в возрастных группах 60 – 74 лет и старше 75 лет.
Среди больных с кровопотерей I и II ст. наибольший удельный вес имели пациенты моложе 45 лет. Доля больных в возрасте 45 – 59 лет, составлявшая при кровопотере I ст. 31, 4%, достигает 40, 3% при кровопотере III ст. Данный возрастной контингент составлял практически половину больных с кровопотерей IV ст. Доля больных 60 – 74 лет достигает максимума при кровопотере II степени и уменьшается при усугублении тяжести кровопотери. Аналогичная картина распределения отмечается и у больных старческого возраста: 15, 9% среди больных со II ст. кровопотери и совсем незначительная среди больных с III (7, 5%) и IV (5, 5%) ст.
Сопоставление этиологической структуры и тяжести кровопотери в различных возрастных группах позволяют сделать следующие выводы. Пациенты 45 – 59 лет, составляя наибольшую долю из больных с кровопотерей III и IV ст. , одновременно имеют наибольший удельный вес в группе каллезных язв (36, 7%) и значительный (30, 8%) в группе хронических язв. Данный факт указывает именно на каллезную язву как на основной этиологический фактор возникновения острой массивной кровопотери при ОГДЯК. Существенная доля (35, 3%) больных в возрасте 60 – 74 лет от группы пациентов с каллезной язвой и существенной (хотя и меньшей по сравнению с предыдущей возрастной группой за счет уменьшения абсолютного числа больных) долей больных с кровопотерей III ст. (20, 4%) и IV ст. (19, 7%) также указывает на то, что каллезный характер язв – важный фактор возникновения массивного кровотечения. Незначительный удельный вес пациентов старше 75 лет среди всех с кровопотерей III и IV ст. (7, 5% и 5, 5%) даже при наличии у 20, 5% пациентов каллезных язв указывает на низкую резистентность больных данной группы к массивной кровопотере и их гибели еще на догоспитальном этапе.
Оценка нарушений системы гемостаза у больных с ОГДЯК. Помимо определения тяжести кровопотери принципиально важной задачей диагностики у пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями является количественная и качественная оценка нарушений системы гемостаза, поскольку расстройства гемокоагуляции являются важнейшим патогенетическим звеном синдрома острой массивной кровопотери, а их адекватная и своевременная коррекция – обязательным компонентом заместительной терапии. А. И. Воробьев и соавт. (2001) подчеркивают, что очень часто острая массивная кровопотеря происходит у больных с исходно существующими нарушениями в системе свертывания крови. Наиболее часто эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, нередко определяющего тяжесть течения синдрома острой массивной кровопотери, трансфузиологическую тактику ее восполнения и предупреждения развития острого ДВС-синдрома.
Гиперкоагуляционный синдром характеризуется определенными клиническими проявлениями и лабораторными признаками повышенной готовности крови к свертыванию при отсутствии тромбозов. Общее состояние при гиперкоагуляционном синдроме чаще удовлетворительное, больные могут отмечать чувство «тяжести в голове» и головную боль, быструю утомляемость, слабость. Кровь при заборе из вены сворачивается прямо в игле, места венепункции легко тромбируются. Несмотря на то, что кровяной сгусток в пробирке формируется быстро, он рыхлый и нестойкий; отмечаются укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту и АЧТВ, повышены агрегационные показатели тромбоцитов, удлинен фибринолиз.
Принято считать, что массивная кровопотеря, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики с расстройствами периферического кровотока, практически всегда сопровождается появлением гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома часто бывает весьма скоротечной и не диагностируется. Тем не менее, при данной фазе ДВС-синдрома признаки гиперкоагуляции выражены весьма отчетливо: укорочены АЧТВ, протромбиновое время, снижены уровень фибриногена и число тромбоцитов. Скорость образования кровяного сгустка в пробирке по-прежнему ускорено, но он остается рыхлым и нестойким.
Для гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома характерны с одной стороны лабораторные маркеры коагулопатии потребления а с другой – наличием признаков гипокоагуляции и диффузного геморрагического диатеза (кровоточивость гематомно-петехиального типа). Приводим основные лабораторные и клинические признаки гиперкоагуляционного синдрома и фаз ДВС-синдрома (табл. 3).
Таблица 3. Лабораторные и клинические признаки нарушений гемокоагуляции (по А. И. Воробьеву и соавт. , 2001).
Форма нарушения гемокоагуляции |
Лабораторные и клинические признаки |
Гиперкоагуляционный синдром |
Лабораторные признаки: укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышение активности тромбоцитов; снижение активности фибринолиза. Клинические проявления: тромбирование иглы при венепункции, быстрое формирование рыхлого и нестойкого кровяного сгустка в пробирке. |
Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома |
Лабораторные признаки: укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышение активности тромбоцитов при сниженном их количестве; снижение уровня фибриногена, АТ III, протеина С, активности фибринолиза. Клинические проявления: быстрое тромбирование иглы при венепункции, появлене признаков полиорганной недостаточности. |
Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома |
Лабораторные признаки: удлинение АЧТВ, протромбинового времени, снижение количества и активности тромбоцитов; снижение уровня фибриногена, факторов свертывания, АТ III, протеина С; ускорение фибринолиза; резкое повышение уровня продуктов деградации фибрина, D-димеров. Клинические проявления: трудноконтролируемая диффузная кровоточивость, развернутая картина полиорганной недостаточности. |
Источник: volynka.ru